Triagem nutricional

A triagem nutricional é uma etapa importante na prática clínica do nutricionista e ajuda a determinar quais pacientes demandam maior atenção e recursos

Todos os pacientes devem passar pela triagem nutricional, preferencialmente nas primeiras 24 horas após a admissão, caso não seja possível, a recomendação é que seja feita antes das primeiras 72 horas.

 

A triagem pode resultar em duas vias: sem risco nutricional, esse paciente deve ser reavaliado em 7 ou 10 dias. Pacientes com risco nutricional devem passar pela avaliação nutricional completa, realização do planejamento dietético e acompanhamento nutricional.

 

Risco nutricional

O risco nutricional está associado ao risco aumentado de morbimortalidade em decorrência do estado nutricional, complicações hospitalares, maior tempo de internação, baixa funcionalidade física e pior recuperação. Os modelos de triagem variam entre si, no entanto, a maioria das ferramentas de triagem avaliam o índice de massa corporal, perda de peso, ingestão dietética e aspectos físicos. De acordo com o risco nutricional, os recursos humanos e tecnológicos são alocados para o paciente com maior risco, sendo classificados em primário, secundário e terciário.

Tabela 1. Níveis de assistência nutricional

 

Nível	Descrição
Primário	Sem complicações que impliquem em uso de dietoterapia, são pacientes sem risco nutricional
Secundário	Pacientes com alguma doença de base ou problema, mas que não exija dietoterapia específica, porém apresenta risco nutricional, ou ao contrário
Terciário	Paciente apresenta doença que exige cuidado dietoterápico específico e risco nutricional de maneira concomitante

ASG - Avaliação subjetiva global

A ASG é uma ferramenta utilizada para diversos tipos de pacientes hospitalizados, incluindo os pacientes cirúrgicos. Entre os itens avaliados estão a perda de peso, ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais, exame físico e alterações funcionais.

 

A ASG PODE SER DIVIDIDA EM 6 ITENS:

1.    Avalia alterações no peso corporal, onde o indicador é a % de perda de peso em determinado tempo, podendo receber a classificação de aumento, sem alteração e diminuição do peso.

2.    Alteração da ingestão alimentar, que indica a presença ou não de alterações por determinado tempo. As alterações podem ser alteração na consistência da dieta e inanição.

3.    Sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarreia, anorexia.

4.    Capacidade funcional, neste item o avaliador verifica se o paciente apresenta alguma disfunção e por quanto tempo, por exemplo se ele deambula ou é acamado.

5.    Doenças e relação com necessidades nutricionais, nesse item o avaliador define o diagnostico primário da doença e determina se ela apresenta relação com estresse metabólico baixo, moderado ou elevado.

6.    Exame físico, por fim, o avaliador deve verificar a presença de alterações físicas no paciente, como perda de gordura subcutânea, edema no tornozelo, perda muscular, ascite, classificando a gravidade de 0 para normal a 3+ para grave.

 

Ao final da aplicação, o avaliador classifica o paciente como (a) bem nutrido; (b) suspeita de desnutrição; e (c) gravemente desnutrido. Ou seja, é um método que diagnóstica a desnutrição.

 

 

 

ASG-PPP - Avaliação subjetiva global produzida pelo paciente

 

É uma ferramenta que se baseia na ASG para avaliar pacientes oncológicos. A ASG-PPP inclui todos os aspectos presentes na ASG original, no entanto, apresenta modificações como a inclusão de marcadores de estresse metabólico e componentes físicos associados à doença. Essa ferramenta pode ser dividida em etapas:

 

1.    Composta por quatro sessões que são preenchidas pelo paciente ou pelo avaliador, onde são verificados os seguintes itens:

a.    Verificação de alteração no peso corporal;

b.    Alteração na ingestão alimentar;

c.    Sintomas gastrointestinais;

d.    Funcionalidade geral.

Cada item apresenta uma pontuação, pode-se assinalar mais de uma opção, no entanto, considera-se apenas o valor da pontuação mais alta, que ao final serão somados.

As próximas etapas são verificadas pelo avaliador

2.    Perda de peso é um dos itens avaliados na segunda etapa, onde há uma classificação de 0 a 4 pontos para a perda de peso, sendo a perda ≥10 em 1 mês e ≥20% em 6 meses a pontuação máxima.

 

3.    Doenças e suas relações com necessidades nutricionais, aqui o item pede a presença de doenças preexistentes e se estadiamento, como câncer, infecções, trauma, idade maior de 65 anos etc.

 

4.    Demanda metabólica, nesse item se avalia o estresse do paciente segundo dados da temperatura corporal e uso de corticosteroides, indo de 0 a 3 pontos para cada um dos 3 itens avaliados: febre, duração da febre e dose de corticosteroides.

 

5.    Exame físico na ASG-PPP avalia a perda de gordura e massa muscular em regiões especificas do corpo, indo de sem déficit até déficit grave, além da presença de edema e hidratação geral.

Avaliação dos resultados. Por fim, é realizado a avaliação dos resultados de acordo os dados obtidos na avaliação, considerando peso, ingestão de nutrientes, sintomas de impacto nutricional, função geral e exame físico. No final o paciente pode ser classificado em categorias: (a) nutrido; (b) risco de desnutrição ou desnutrição moderada; e (c) gravemente desnutrido. Portanto, a ASGP-PPP é uma ferramenta que identifica a presença de desnutrição.

MAN - Mini avaliação nutricional

É o método de triagem aplicado em idosos (>60 anos) no ambiente hospitalar. Ela avalia o questionário alimentar e aspectos mentais e físicos, direcionadas aos idosos. Além disso, a MAN pode indicar desnutrição.

 

A MAN consiste em itens específicos na triagem que verificam:

• Redução da ingestão alimentar;
• Perda de peso nos últimos 3 meses;
• Mobilidade;
• Estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses;
• Problemas neuropsicológicos;
• Classificação do IMC indo de <19 até >23.

 

A pontuação máxima é de 15 pontos, onde:

• 12 a 14 pontos – estado nutricional normal
• 8 a 11 pontos – risco nutricional
• 0 a 7 pontos - desnutrição

A partir do item G até o R a MAN utiliza outros parâmetros que incluem medidas antropométricas como perímetro braquial e panturrilha, no total esses segunda parte da MAN tem uma pontuação máxima de 30 pontos, em que de 24 a 30 a classificação do estado nutricional é normal; 17 a 23,5 como risco nutricional e menos de 17 como desnutrição.

NRS-2002 - Triagem de risco nutricional

O proposito da NRS-2002 é detectar a presença de risco nutricional em adultos, de 19 a 60 anos. A NRS é composta por questões referentes ao IMC, perda de peso não intencional em três meses, apetite, habilidade de ingestão e absorção de nutrientes, além do fator de estresse por doença.

 

A NRS é dividida em duas etapas principais, a primeira consiste na presença de pelo menos um dos seguintes fatores:

• IMC <20,5kg;
• Perda de peso nos últimos 3 meses;
• Ingestão reduzida na última semana;
• Paciente gravemente doente;
• Pacientes com ≥70 anos recebem pontuação adicional ao final da soma.

Se o paciente apresentar sim em pelo menos 1 dos quatro itens, segue-se para a segunda etapa, onde são avaliados o estado nutricional e a gravidade da doença. No final da avaliação o paciente é classificado em com risco ou sem risco nutricional. Não determina desnutrição.

• Estado nutricional – a pontuação vai de 0 a 3, onde 0 o estado nutricional é normal e 3 o paciente apresenta perda de peso >5% em 1 mês ou >15% em três meses; IMC <18,5, condição geral prejudicada, ingestão alimentar reduzida a entre 0 e 25% das necessidades nutricionais.

• Gravidade da doença – a gravidade da doença verifica o aumento das necessidades nutricional, onde o escore vai de 0, em que não há necessidade aumentada até o escore 3, em que o estresse metabólico é elevado, ou seja, o paciente apresenta situações como trauma, terapia intensiva, transplante (APACHE >10).

 

MUST - Triagem Universal de Desnutrição

Utilizados no ambiente hospitalar, ambulatorial em adultos. A MUST considera três itens fundamentais: IMC, perda de peso involuntário nos últimos 3 e 6 meses e o impacto da doença na ingestão alimentar.

 

Podendo ser classificado em 0 para baixo risco nutricional, 1 para médio risco nutricional e 2 pontos para alto risco nutricional. Não determina desnutrição.

 

É uma ferramenta ampla e superestima o alto risco nutricional, e pode subestimar o médio e risco nutricional.

 

 

MST - Triagem de risco de desnutrição

Aplicado para população adulta, no entanto, é uma ferramenta pouco abrangente, não inclui dados antropométricos nem bioquímicos.

 

Considera perguntas como perda de peso, quantidade peso perdida, redução da ingestão alimentar. O escore de 0 a 1, o paciente não apresenta risco, escore 2 ou mais, o paciente está em risco. Não determina desnutrição.

 

 

STRONG Kids - Triagem de risco nutricional pediátrico

É a ferramenta validade para ser utilizada no público pediátrico, de 0 a 18 anos, que considera o estado nutricional atual, perda de peso involuntária, ausência de ganho de peso, alterações gastrointestinais e ingestão alimentar.

 

É uma ferramenta de quatro itens que podem ser rapidamente obtidos após a admissão hospitalar e fornece a informação de presença de risco nutricional ou não.

ITENS AVALIADOS

Doença de alto risco (2 pontos) – o primeiro ponto é a presença de doença de alto risco, como DRC, hepatites, pancreatites, SIC, trauma, doença metabólica, muscular, cirurgia de grande porte, câncer, AIDS, fibrose cística, doença celíaca, displasia pulmonar, anorexia nervosa e outras.

 

Avaliação clínica subjetiva (1 ponto) – verifica se o paciente apresente estado nutricional prejudicado com alterações de massa muscular e gordura nas regiões como face, clavículas, braços, peitoral etc.

 

Ingestão alimentar e perdas (1 ponto) – verifica a presença de diarreia, redução da ingestão, incapacidade de ingestão por causa de dor e terapia nutricional pré-existente.

 

Perda de peso ou baixo ganho (1 ponto) – verifica se o paciente perdeu peso nas últimas semanas ou meses ou se o ganho de peso não está adequado.

 

Ao final da avaliação, são somados os pontos, onde cada possui uma pontuação totalizando 5 pontos no total, a classificação se dá por:

• 4 a 5 pontos – alto risco nutricional, onde deve haver intervenção e acompanhamento;
• 3 a 1 pontos – risco médico, onde deve haver intervenção com prescrição até o diagnóstico nutricional; e
• 0 ponto – baixo risco nutricional, onde não é necessário a intervenção nutricional. A reavaliação deve ocorrer em 7 a 10 dias.

Tabela 2. Resumo das principais ferramentas de Triagem Nutricional

Triagem	População	Itens avaliados	Diagnóstico de desnutrição
ASG	Adultos enfermos	Perda de peso; Ingestão alimentar; Sintomas gastrointestinais; Exame físico; Alteração funcional.	Sim
ASG-PPP	Pacientes oncológicos	Perda de peso; Doenças e suas relações com necessidades nutricionais; Demanda metabólica; Exame físico.	Sim
MAN	Idosos	Questionário alimentar; Aspectos físicos; Aspectos mentais.	Sim
NRS	Adultos enfermos	IMC; Perda de peso; Apetite; Ingestão alimentar; Absorção de nutrientes; Fator de estresse por doença.	Não
MUST	Adultos	IMC; Perda de peso; Impacto da doença na ingestão alimentar.	Não
MST	Adultos	Perdas de peso; Quantidade de peso perdido; Redução da ingestão.	Não
STRONG	Pediátrico	Estado nutricional atual; Perda de peso; Ausência do ganho de peso; Alterações gastrintestinais; Ingestão alimentar.	Não